Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных

ПОЧКИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Анатомо-физиологические особенности почек и мочевыводящих путей при беременности

Во время нормально протекающей беременности почки растут: их длина увеличивается на 1-1,5 см, происходит расширение лоханки, чашечек и мочеточников вследствие гормональных конфигураций (гиперпрогестеронемия), также из-за увеличивающейся матки. Эти конфигурации могут содействовать развитию мочевой инфекции. При беременности происходит существенное изменение всех функций почек Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных (таблица 1).

Таблица 1

Физиологические конфигурации при беременности

Характеристики Механизмы конфигураций Конфигурации
Общая гемодинамика Системная вазодилятация, понижение ПСС*, активация РАСС*, симпатическая активность Повышение ЧСС*, сердечного выброса, понижение АД
Почечная гемодинамика Увеличение почечного плазмотока и СКФ Понижение уровня креатинина в плазме, увеличение экскреции белка, глюкозы, аминокислот с мочой
Водно-солевой баланс Увеличение Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных реабсорбции натрия (физиологический гиперальдостеронизм), задержка натрия и воды в сосудистом русле и интерстиции с феноменом разведения Физиологические отеки, понижение гематокрита, уровня натрия, гемоглобина, белка, мочевой кислоты в сыворотке крови
Кислотно-щелочное равновесие Бикарбонатурия в ответ на гипокапнию (физиологическая гипервентиляция) Понижение концентрации бикарбоната в сыворотке крови, щелочная реакция мочи

ПСС-периферическое Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных сосудистое сопротивление, РААС – ренин – ангиотензин - альдостероновая система, ЧСС – частота сердечных сокращений, АД - кровяное давление.

Для беременных типично развитие значимой системной вазодилятации, вследствие чего растут почечный кровоток и СКФ, превосходящие уже в Ι - триместре на 35-50% таковые у небеременных. Частота сердечных сокращений и сердечный выброс увеличиваются, а АД понижается. Из-за высочайшей Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных СКФ у беременных обычно снижен уровень креатинина в крови. У здоровых беременных вследствие конфигураций водно-солевого баланса на различных сроках беременности возникают отеки, в моче могут определяться протеинурия (150-300 мг/сут), глюкозурия. Они не смешиваются с артериальной гипертензией и не требуют исцеления.

Невзирая на повышение ОЦК, АД понижается, малые значения Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных которого добиваются к концу Ι – триместра. Предпосылкой вазодилятации является воздействие гормонов плаценты на сосудистый эндотелий. С начала ΙΙ – триместра АД медлительно увеличивается и к концу беременности добивается начального уровня.

Отягощения беременности

1. Зараза мочевыводящих путей.У беременных может быть развитие инфекции в мочевой системе в последующих формах:

· Асимптоматическая бактериурия

· Цистит

· Острый пиелонефрит

· Паранефрит

· Абсцесс почки

· Карбункул Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных почки

Развитию инфекции содействуют физиологические конфигурации у беременных – глюкозурия, щелочная реакция мочи, дилятация мочевых путей. Зараза мочевой системы, включая асимптоматическую бактериурию, считается риском для ранних родов, задержки развития плода и перинатальной смертности. Потому, начиная с ранешних сроков беременности рекомендуется часто делать посевы мочи и проводить бактерицидную терапию.

Более обширно применяемые лекарства – амоксициллин Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных, ампициллин, цефалексин, нитрофураны, налидиксовая кислота. Ограниченно употребляются, но риск для плода не подтвержден при применении таких препаратов, как цефтазидим, цефотаксим, цефаклор, амоксиклав. Не следует использовать фторхинолоны, имипенем, триметоприм, также могут вызвать повреждение плода – сульфаниламиды, ко-тримаксазол. Подтверждено повреждение плода при применении тетрациклинов, аминогликозидов, левомицетина.

  1. Артериальная гипертензия Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных у беременных.

К осложнениям, сопровождающимся у беременных артериальной гипертензией, относятся последующие состояния.

  1. Приобретенная гипертензия
этот термин применяется при выявлении АГ у беременных до 20 недель либо до пришествия беременности.
  1. Гестационная гипертензия
АГ без протеинурии, в первый раз появившаяся после 20 недель беременности.
  1. Преэклампсия
Диагноз ставится при наличии последующих 2-х симптомов: - АГ (САД ≥ 140 мм. рт Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных. ст. либо ДАД ≥ 90 мм. рт. ст.), развившаяся после 20 недель беременности при ранее обычном АД - Протеинурия ≥ 0,3 г/сут. Смешивается с увеличением мочевой кислоты в крови.
3а. Время от времени выделяют томную преэклампсию, если имеется дополнительно к предшествующему один и поболее из последующих симптомов: · САД ≥ 160 мм. рт. ст. · ДАД ≥ 110 мм. рт Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных. ст. · Протеинурия ≥ 5 г/сут · Олигурия < 500 мл/сут
Клиника – боль в голове, зрительные расстройства, нарушения сознания, отек легких, цианоз, боль в эпигастрии, признаки повреждения почечных клеток, тромбоцитопения 100 тыс/мкл, задержка развития плода, церебро-васкулярные нарушения.
  1. Эклампсия
тонико–клонические судороги вследствие прогрессирования преэклампсии во время беременности либо в течение 4-х недель после Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных родов
  1. Преэклампсия наслаившаяся на приобретенную гипертензию
· Приобретенная гипертензия + в первый раз появившаяся протеинурия, после 20 недель беременности либо · Приобретенная АГ + протеинурия до 20 недель беременности + появление после 20 недель беременности 1-го из последующих симптомов: - неожиданное нарастание протеинурии - неожиданное нарастание АГ - тромбоцитопения - увеличение печеночных ферментов

Преэклампсия

Преэклампсия (в переводе с греческого eclampsus - молния) – острое прогрессирующее жизнеугрожающее опосредованное беременностью Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных болезнь. Преэклампсия в главном развивается при первой беременности.

Этиология и патогенез преэклампсии. Причины риска развития преэклампсии:

- домашний анамнез по преэклампсии

- бесплодие

- многоплодие, многоводие

- возраст мамы > 30 лет, < 18 лет

- соматические заболевания (СД, ожирение, заболевания ССС, приобретенная болезнь почек, заболевания соединительной ткани, гипотиреоз, тромбофилия (антифосфолипидный синдром (АФС), недостаток антитромбина ΙΙΙ)).

Патогенез преэклампсии, также ряда осложнений беременности Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных (гестационная АГ, HELLP - синдром, острый жировой гепатоз, ГУС беременных) заключается в развитии эндотелиальной нефункциональности.

Патогенез преэклампсии связан со понижением перфузии плаценты в итоге нарушения инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии матки. В норме спиральные артерии в процессе ремоделирования утрачивают эндотелиальный и мышечный слои и трансформируются в сияющие синусоиды, обеспечивая Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных приток крови в межворсинчатое место плаценты. Схожая адаптация завершается к 20 неделям беременности. В патологии пониженная плацентарная перфузия ведет к высвобождению растворимого VEGF-рецептора -sFLt-1, который нейтрализует циркулирующий VEGF (эндотелиальный фактор роста). В итоге таких конфигураций сосуды становятся неуравновешенными к вазопрессорам. Происходит системная эндотелиальная нефункциональность, нарушение перфузии органов и тканей Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных, сначала плаценты, почек, мозга и печени.

Патоморфология почек. Для преэклампсии обычным является эндотелиоз гломерулярных капилляров. Клубочки увеличены в размерах, возникает значимый эндотелиальный и мезангиальный отек, просвет капиллярных петель сужен. При отсутствии предсуществующей патологии конфигурации в клубочках вполне обратимы и исчезают после родов. Если нужно уточнить наличие фонового заболевания, биопсия почки должна Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных проводиться не ранее, чем через 8 недель после родов.

Клиника и диагностика. Преэклампсия всегда развивается во 2-ой половине беременности. Для нее диагностическими аспектами служат 2 симптома – АГ 140/90 мм.рт.ст. и выше и протеинурия0,3 г/сут и выше, в первый раз возникшие после 20 недель беременности. Преэклампсию нужно дифференцировать от Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных ранее имеющейся АГ (АГ до беременности, АГ в первой половине беременности) и от предсуществующих болезней почек. Прогноз преэклампсии, присоединившейся к уже имеющейся АГ ужаснее, чем у дам с начально обычным АД.

Даже в отсутствие признаков преэклампсии беременность на фоне приобретенной АГ рискованна. У беременных с приобретенной АГ вероятны отягощения Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных в виде отслойки плаценты, задержки развития плода, неожиданной погибели плода, острого повреждения почек. Отягощения зависят от возраста дамы, давности АГ, признаков гипертонического повреждения органов. Все же, практически у всех (85%) дам с эссенциальной АГ при отсутствии неблагоприятных причин беременность протекает без осложнений.

Гестационную гипертензию диагностируют при стойком увеличении АД Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных, развивающемся во 2-ой половине беременности. От преэклампсии эту патологию отличает отсутствие протеинурии. В отсутствие анамнестических данных тяжело отличить от приобретенной АГ у беременных, у каких АД снизилось в ранешние сроки беременности, опять подросло в поздние сроки ее. Но гестационная АГ спонтанно исчезает после родов. Для дифференцирования от приобретенной гипертензии нужно наблюдение за Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных АД более 12 недель после родов.

Принципиальным признаком, соответствующим для преэклампсии, считают гиперурикемию. Увеличение концентрации мочевой кислоты развивается за несколько недель до возникновения признаков преэклампсии. Уровень увеличения концентрации мочевой кислоты коррелирует со степенью повреждения почек и вероятностью утраты плода.

Следует выделить, что значение имеет не систолическое давление, а конкретно Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных стойкое увеличение диастолического давления до 90 мм.рт.ст. и поболее, зарегистрированное после 20 недели беременности, которое сопровождается увеличением перинатальной смертности.

Эклампсия

Поражение ЦНС (эклампсия) развивается в итоге прогрессирования преэклампсии, обычно присоединяется перед родами либо в течение недели после их. Предвестниками эклампсии являются:

· Чувство ужаса, волнения, зуд кожи лица

· Боль в голове, нарушения Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных зрения («вспышки света», расплывчатость изображения)

· Боли в эпигастрии

· Гиперрефлексия

· Нарастание протеинурии

Эклампсия проявляется клонико-тоническими судорогами, напоминающими эпилептический припадок и, обычно, сопровождается АГ, хотя не непременно тяжеленной. Эклампсию считают признаком ишемического поражения ЦНС, обусловленного спазмом сосудов мозга и внутрисосудистой гиперкоагуляцией. Изредка при композиции приобретенной АГ и преэклампсии может быть геморрагический инфаркт Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных. Профилактикой эклампсии является родоразрешение. Одной из томных форм преэклампсии является так именуемый HELLP – синдром (Hemolysis, Elevated liver enzymes, Low platelet count), когда в итоге генерализованной сосудистой нефункциональности коагулопатии употребления возникает симптомокомплекс: гемолиз, увеличение аминотрансфераз и тромбоцитопения. При всем этом АГ и протеинурия могут быть наименьшими. HELLP – синдром появляется в 2 раза Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных почаще при повторных беременностях.

Прогноз при таковой форме ужаснее, чем при «обычной» преэклампсии, потому что нередко вызывает ОПН и представляет опасность для жизни мамы и плода. Наличие признаков HELLP – синдрома является показанием к родоразрешению. Почти всегда этот синдром развивается конкретно перед родами. Очень изредка HELLP – синдром может Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных встречаться в 1-ые деньки после родов.

Исцеление АГ у беременных. Антигипертензивная терапия у беременных проводится с учетом вероятного вредного воздействия медикаментов на плод и на здоровье мамы. Следует избегать резвого и выраженного понижения АД.

Антигипертензивную терапию советуют начинать, если величина диастолического давления превосходит 100 мм.рт.ст. Но исключениями являются дамы, у Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных каких имеются паренхиматозные повреждения органов (гипертрофия миокарда, ретинопатия). В таких случаях медикаментозное исцеление назначается при ДАД, равном 90 мм.рт.ст. Антигипертензивная терапия может не проводиться в первых триместрах при слабеньком повышении ДАД до 90-99 мм.рт.ст., тем паче обычно у многих таких пациенток наблюдают физиологическое понижение АД. Продуктам первого Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных выбора является метилдопа, доза которого подбирается под контролем АД (табл. 2)

Таблица 2

Черта антигипертензивных препаратов используемых у беременных

Группа, препараты Результаты исследования у беременных
1. Агонисты α2-адренэргических рецепторов: - метилдопа Безопасность и эффективность подтверждены рандомизированными исследовательскими работами
2. Антагонисты β2-адренэргических рецепторов: - атенолол - метопролол · Неопасны на поздних сроках беременности · Но на ранешних сроках вероятна Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных задержка роста и развития плода · Может быть развитие брадикардии и понижение толерантности к гипоксии у плода
3. Антагонисты α и β адренэргических рецепторов - лабетолол · Эффективен как метилдопа · Но отсутствуют данные о продолжительном наблюдении за детками · Есть данные о вероятном гепатотоксическом воздействии у беременных
4. Периферические вазодилятаторы - гидралазин · Время от времени вероятна тромбоцитопения у новорожденных · Нередко Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных употребляется в композиции с метилдопой и β-адреноблокаторами
5. Блокаторы кальциевых каналов Эффективность и безопасность показаны только на маленьких и короткосрочных наблюдениях

Такие препараты, как ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина ΙΙ, противопоказаны. При беременности не лучше применение диуретиков, кроме пациентов, получавших их до беременности либо случаев тяжеленной солечувствительной АГ Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных.

Исцеление преэклампсии. Главным способом исцеления преэклампсии является родоразрешение – рождение плода и плаценты прекращает предстоящее прогрессирование патологии. При подозрении на преэклампсию беременная должна быть госпитализирована. Назначается строго постельный режим. Проводится оценка показаний к родоразрешению, сначала, оценивается степень зрелости плода.

· Если беременность близка к окончанию, следует ускорить роды

· При сроке беременности Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных < 34 недель – равновесный подход в отношении состояния мамы и финала для плода. Неизменный клинико-лабораторный мониторинг

· При размеренном состоянии мамы может быть ограниченное ведение в течение 24-48 часов – решение вопроса способности неопасного внедрения медикаментозной гипотензивной терапии

· Введение кортикостероидов для ускорения созревания легких плода

· Если перфузия плаценты не отвечает потребностям плода – родоразрешение

· Для профилактики эклампсии и исцеления самих припадков Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных показано введение сульфата магния 4 г в/в в течение 20 мин, потом 1,5 г/час в течение 48 часов.

· Противосудорожное исцеление – диазепам 10-20 мг в/в

Так как может быть развитие эклампсии в ранешном послеродовом периоде, принято введение MgSO4 сходу после родов и в течение 24 ч. Исцеление тяжеленной АГ в поздние сроки беременности Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных и во время родов проводится в/в введением гидралазина, лабетолола в режиме насыщенной терапии, избегая резвого и выраженного понижения АД (ДАД задерживать на уровне 90-110 мм.рт.ст.). Блокаторы кальциевых каналов могут оказать неплохой эффект, но их нельзя использовать, если пациентке вводили сульфат магния. При неэффективности этих препаратов употребляют Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных диазоксид. Применение нитропруссида натрия не нужно, т.к. он оказывает тяжелое токсическое действие на плод.

При тромбоцитопении < 20-40 тыс/мкл вводят тромбоконцентрат, при микроангиопатии и недостатке причин свертывания – СЗП, при развитии ОПН – диализ.

При предвестниках эклампсии, не действенном контроле АД, росте уровней креатинина, мочевой кислоты, тромбоцитопении, повышении активности ферментов печени Характеристика антигипертензивных препаратов применяемых у беременных, также ухудшении состояния плода рекомендуется срочное родоразрешение.

В качестве профилактики преэклампсии в последние годы дискуссируется прием ацетилсалициловой кислоты в малых дозах, также обогащение рациона беременной кальцием.


h-vsudarkina-b-k-salaev-otv-red-prof-v-n-badmaev-doc-a-m-burinov-doc-o-v-usalko.html
h025-height-s-s-hidekel-m-r-kaul-e-l-ginzburg.html
h12-metodika-rascheta-sredneobemnoj-temperaturi.html